德国种植牙游学记—口腔种植读书会

  

    德国口腔种植游学记(1)启程

    11月22日,北京大风,出现了难得的蓝天白云的好天气。在广医周苗教授的帮助及医院专项基金的支持下,我踏上了期待已久的赴德学习的旅程!此行主要是参加德国口腔种植协会(DGI)认证课程第7、8阶段课程,以及德国口腔种植协会(DGI)2017年会。

    德国口腔种植协会(DGI)认证课程第7、8阶段课程由世界著名的口腔种植专家Hendrik Terheyden 和Frank Schwarz 教授主讲,他们的撰写的著作《ITI系列丛书第7卷:口腔种植的牙槽嵴骨增量程序:分阶段方案》及《种植体周围感染:病因、诊断和治疗》早已翻译为中文并被广大的中国同行所熟知,此次的课程两位教授主讲的也是他们最为擅长的骨增量及种植体周围炎的处理技术;课程内容含金量极高,怀着非常兴奋的心情,我与担任此次课程翻译工作的好友北大口腔医院的朱一博博士一起踏上了此次跨越欧亚大陆的游学之旅。

    从北京顺利起飞,转机香港,然后直飞杜塞尔多夫,从飞机上看到下面的璀璨星河,感叹中国的发展速度之快,期待通过不断与国外大师的交流,中国的口腔种植水平能很快赶上国际的一流水平。

    在香港与全国各地的医生会合后,搭乘国泰航空的直飞航班,经过12个小时,近万公里的飞行,在德国当地时间早上6点半抵达了杜塞尔多夫国际机场,机场里中文的欢迎语让远道而来的我们倍感温馨。

    在等待转车去卡塞尔的间隙,简略参观了一下杜塞尔多夫这座城市,这里是2017 DGI年会的举办地以及朱一博博士留学德国海涅大学期间曾长期生活的地方。走过安静的街道、倘徉在高耸的教堂旁,看到纪念1871年统一德国的威廉一世雕像。有一件很有意思的雕塑作品,是三座半透明的山峰叠加在一起,我叫它“山外有山、人外有人”,在地球村的时代,各种交流比我们预期的更快速与密切,任何行业与技术的发展都不能固步自封、闭门造车,读万卷书、行万里路,会让我们进步的更快。在杜塞尔多夫这座国际化的欧洲城市仍能很容易发现熟悉的中国超市与食品,倍感亲切。

    从杜塞尔多夫去卡塞尔的铁路之旅有些小波折,在一个无名小站因为铁路线路故障,需要通过公交转到其他车站,人生第一次有了与一大波德国人一起挤公交车的难忘经历!德国时间11月23日下午5点,我们终于顺利抵达卡塞尔市,Hendrik Terheyden 教授精心安排的欢迎晚宴一扫大家长途奔波的疲惫,席间大家纷纷向教授提问,北大朱一博博士提问:在骨增量手术过程中,对于自体骨移植和异种骨(小牛骨)移植,教授有什么样的看法?教授回答:要根据不同的情况来做出选择,对于上颌窦提升植骨,小的GBR植骨,三明治式夹层法植骨,骨劈开等骨增量手术,使用异种骨(小牛骨),效果非常可靠。在块状骨移植,Onlay植骨手术过程中使用自体骨效果更为可靠。

    一天的培训即将开始,Hendrik Terheyden 教授将重点讲解自体骨移植及上颌窦提升的精彩课程,同时直播多台现场手术,我与朱博士一起在德国为所有《口腔种植读书会》的朋友带来本次培训课程及2017 DGI年会的精彩内容分享,敬请期待!

 

    德国口腔种植游学记(2)骨增量技术

    11月24日一早,我们来到了百年历史的卡塞尔红十字医院,由当时欧洲最大的铁路建造商Erika Maria Wiegand夫人捐赠,历经了很多次的装修改造,外面仍保留了古朴的教堂式建筑的外观,但里面已是非常先进的现代化医院。Hendrik Terheyden教授早已在楼梯处迎接我们了,他带领我们参观了一下他所在的口腔颌面外科,热情介绍科里的医生与我们认识。在德国要当口腔颌面外科医生,同时需要医学和牙科两个博士学位,目前担任德国口腔颌面外科协会主席的Hendrik Terheyden教授是德国最顶级的专家,也是福布斯杂志评选的连续10年德国最佳牙医,他的患者都是从全欧洲转诊而来。

    两天的课程安排的非常紧凑,第一天,教授除了理论授课外,还要直播演示两台块骨移植的手术。在直播手术前简短的理论回顾中,Hendrik Terheyden教授强调了口腔种植中骨增量的目的是:功能、美学、预后。

    他举了几个例子说明骨增量技术的必要性,例如:在较窄的牙槽嵴使用小直径种植体会面临种植体折断等机械并发症及穿龈轮廓差不易清洁的问题;短种植体的使用可以解决一些临床问题,但是面临骨吸收后脱落以及冠高空间过大不易清洁的问题。对于上颌无牙颌修复,如果不进行骨增量,修复体美观度往往欠佳、需要制作覆盖义齿,使用不方便,所以为了最佳的种植效果,骨增量技术是必须掌握的技术。

    Hendrik Terheyden教授提到有大量骨缺损上颌无牙颌的种植修复有两种方式:姑息修复以及再生重建的治疗方式,种植体的倾斜植入只适用于年龄过大、全身情况不佳的患者,采用倾斜种植和导航技术避开重要解剖结构;而对于大部分的患者应该使用骨增量及上颌窦提升的方法,将足够数量的种植体垂直植入,恢复的功能及治疗的可预期性更好!为了避开上颌窦提升或骨增量手术倾斜植入的种植体可能存在不能完全就位或远期效果欠佳的风险!我在听课过程中在朋友圈分享了上面的模式图,引起了很多朋友对下颌修复方式的疑问,种植体可否与天然牙相连进行修复,就这个问题我特别请教了教授,他的回答是:下颌的修复体不是他所在的科室制作的,他不赞成将种植体与天然牙相连,主要的问题是连接到天然牙上的修复体很容易出现粘接剂失败,导致天然牙的继发龋坏。关于这个大家很关心的问题,推荐大家阅读《口腔种植修复学》下卷第20章《种植位点相邻的天然牙:将种植体与天然牙相连》,相信大家会有一个清晰的认识!

    教授主张使用下颌骨来源的自体骨屑与静脉血和Bio-OSS骨粉混合(比例为自体骨25%、Bio-oss 75%),理由主要是:下颌骨骨屑含有骨形成蛋白,成骨能力更强;使用静脉血混合,随着血液的凝结可以无菌的将骨移植材料塑形为胶冻状,方便操作;将自体骨和Bio-oss 以25%和75%比例混合,可以让骨移植材料有更好的成骨能力及更低的吸收率。接下来,Hendrik Terheyden教授为我们进行了块骨移植的手术,精彩的内容非常多,下面与大家分享一下教授在外斜线取骨的手术操作细节。

    在下颌外斜线取骨区向前延伸一个牙位做沟内切口,翻瓣,暴露取骨区,使用直机Linderman钻在取骨区近远中做截骨线。

    使用特殊的吸引器收集操作中产生的骨屑。

    使用Linderman钻定点,注意钻要倾斜,防止损伤神经管

    将定点连续起来形成截骨线

    使用Khoury’s锯颊侧制取根方截骨线

    取出骨片,使用骨磨修整骨片

    特制吸引器收集的骨屑可以用于混合Bio-oss骨粉

    严密关闭伤口,如有较多出血,可以使用骨胶原膜

 

    德国口腔种植游学记(3)上颌窦提升术

    11月25日,HendrikTerheyden教授主要讲授了上颌窦提升术以及三明治法植骨术的操作要点,并在鸡蛋与猪头模型上进行了上颌窦外提升术、下颌外斜线取骨、种植体植入后Onlay植骨的的示教与练习,最后进行了严格的课后测试与讨论。课程内容非常紧凑,理论授课与示教均密切联系临床,非常实用,收获极大。

    对于上颌窦提升的术式选择,Hendrik Terheyden教授主张由剩余牙槽嵴的骨高度来决定。骨高度小于4-5mm的,使用外提升术;骨高度大于7-8mm的,可以使用内提升术,当骨高度为6-7mm时,如果提升的距离较高、外侧骨板较薄,使用外提升术,如果提升的距离较小同时外侧骨板较厚,可以谨慎的使用内提升术。内提升术时要注意内提升工具的选择,Hendrik Terheyden教授认为水压法相对安全,能一定程度减少上颌窦黏膜穿孔的风险。此外,Hendrik Terheyden教授建议同时植入多颗种植体时,尽量使用上颌窦外提升术,这样手术可以更加快捷而安全。对于上颌后牙区牙槽嵴较窄同时高度不足的情况,可以结合上颌窦提升术同时进行块骨移植或者骨劈开术,后续再植入种植体,两者的区别在于块骨移植需要开辟两个术区,需要结合患者的具体情况选择术式。在教授直播演示的病例中,他采用的是上颌窦提升术同时进行块骨移植的技术,将下颌外斜线取出的骨块用骨磨修整后,获得皮质骨片和一定量的松质骨屑,皮质骨片用螺丝固定在颊侧,形成一个屏障,中间填充下颌骨骨屑、静脉血和Bio-oss骨粉的混合物。患者术前给消炎药,术后冷敷、口服激素(地塞米松)及抗生素(阿莫西林)5天即可。

    对于上颌窦提升的植骨材料,Hendrik Terheyden教授通过充分的文献回顾,认为使用下颌骨骨屑、静脉血和Bio-oss骨粉的混合物(比例为自体骨25%、Bio-oss 75%)最适合于上颌窦提升的植骨。Bio-oss骨粉的吸收率很低,单独使用至少需要8个月的时间才能基本替代;使用髂骨的骨屑做自体骨移植,4-6周后即可成骨,随后有更高的吸收率,所以要注意种植体植入的时机。将自体骨和Bio-oss 以25%和75%比例与静脉血混合,可以让骨移植材料有更好的成骨能力及更低的吸收率,一般4个月左右即可成骨。不同的上颌窦提升植骨材料对于种植体的存留率无差别,不同颗粒大小的Bio-oss骨粉成骨效果有差异,大颗粒的Bio-oss骨粉的成骨效果更好,更适合于上颌窦外提升术,采用上颌窦内提升术时,Hendrik Terheyden教授建议采用小颗粒的Bio-oss骨粉,理由是上颌窦内提升术很难判断上颌窦黏膜是否穿孔,而且较上颌窦外提升术有更高的穿孔率,采用小颗粒Bio-oss骨粉可以防止堵塞穿孔部位,影响上颌窦的引流。

    对于如何选择上颌窦提升术适宜的种植体,Hendrik Terheyden教授建议如果上颌窦提升同时植入种植体;如果采用螺纹较浅的种植体不易获得初期稳定性,至少剩余骨高度大于5mm时才能使用;推荐采用锥形的植体、颈部有密集螺纹的、螺纹锋利切割力强有自攻性种植体;在剩余骨高度小于5mm时也能同期植入。

    Hendrik Terheyden教授花了很长时间示教并指导大家用鸡蛋模型及3D打印的上颌窦模型磨拟上颌窦侧壁开窗与剥离上颌窦黏膜;使用猪上颌模型进行上颌窦外提升术、猪下颌模型进行外斜线取骨及Onlay植骨的训练,教授认真指导了每位医生的操作,盛赞中国医生的操作技术一流,最后Hendrik Terheyden教授出了一份卷子,提出了10个问题,涵盖了他讲授骨增量及上颌窦提升术的重点内容,大家作答后一起集中讨论,气氛非常热烈。

    非常感谢Hendrik Terheyden教授的助手Anke Klatt 女士在培训中的帮助,以及周苗教授及朱一博博士的精彩翻译。

 

    德国口腔种植游学记(4)种植体周围病的诊断

    11月26日,阴雨连绵的卡塞尔终于迎来了阳光明媚的好天气!我们也迎来了阳光帅气、总是面带微笑的Frank Schwarz 教授,他目前是DGI-德国口腔种植协会的主席;2018年1月将担任法兰克福大学种植科主任,是一位享誉全球的口腔种植专家,被誉为“世界口腔种植体周围感染研究与治疗”的第一人,他撰写的《种植体周围感染:病因、诊断与治疗》一书已翻译为多国语言,畅销全世界。

    Frank Schwarz 教授第一天课程的主要内容是种植体周围感染的诊断与治疗的原则及临床步骤。直到今天,种植体周围感染依然是困扰患者与口腔种植医生的难题之一,如何诊断、如何治疗、如何避免种植体周围感染?都是大家非常关心的问题,在这两天的讲座中,Frank Schwarz 教授带来了极其精彩的内容。

    种植体周围感染分为两类:种植体黏膜炎(32-45%)、种植体周围炎(14-30%),由于存在着很高的发病率,所以Frank Schwarz 教授首先强调必须要重视种植体周围感染的诊断。德国卫生管理部门专门颁布了《种植体周围感染指南》,该指南由DGI负责制订,其他多个协会参与,达到了法律高度;所有德国国内的牙医都必须知道并严格按照指南进行操作。

    种植体周围病的发病机理存在一定的顺序,种植体黏膜炎没有骨吸收,而种植体周围炎会导致骨丧失。之前,全世界一直沿用1999年制订的种植体周围病及牙周病分类的标准;2017年11.9-11日,在美国芝加哥,来自美国牙周学会、欧洲牙周学会专家的联合小组,重新制订了新的疾病定义与分类标准,并将在2018年正式发布。

    种植体周围炎最新的定义是:它是一种发生在牙种植体周围组织的病理状态,特点为牙种植体周围结缔组织感染和进展性的骨吸收。

    种植体周围病的诊断标准是:探诊出血(BOP)、溢脓(Pus)、探诊深度增加(Pocketing)、骨吸收(Bone Loss); Frank Schwarz 教授强调上述4个标准中,探诊出血(BOP)、溢脓(Pus)是非常容易判断的感染指征,但探诊深度增加(Pocketing)、骨吸收(Bone Loss)则必须在有基线(baseline)的情况下才能判断。他以探诊深度举例,探诊深度受种植体植入深度、黏膜厚度等多个因素的影响,不能简单套用天然牙的牙周袋探诊深度的方法,例如,天然牙的牙周袋探诊深度>3mm,可以认为存在牙周炎;但如果简单设置5mm的种植体探诊深度作为种植体周围病的诊断标准,这是不正确的。临床进行诊断时,必须在种植修复完成6个月以内,建立探诊深度及X片检查的基线(Baseline),这样在临床诊断中,通过与基线的对比,才能判断是否有骨吸收。Frank Schwarz 教授用下图举了一个非常形象的例子,他朋友复查的一位患者X片有明显的骨吸收,就认为有种植体周围炎,转诊给他治疗,他检查后认为并没有炎症,继续观察后,该患者的骨高度一致都保持稳定。Frank Schwarz 教授强调在没有基线的情况下,不能靠一张复查X片或者探诊深度数值来诊断种植体周围炎。

    临床情况多变,万一没有基线(Baseline),怎么诊断呢?Frank Schwarz 教授提出了自己的方法,对种植体周围的6个位置进行探诊,如果仅有3个位置有出血,可以诊断为种植体黏膜炎;如果6个位置都出血,可诊断为种植体周围炎,探诊出血是种植体周围病非常敏感的指征;而只有17%的种植体周围炎才有溢脓的情况。Frank Schwarz 教授认为规范的诊断种植体周围炎发生与进展的临床路径。

    种植体周围病存在多个系统性因素与局部因素,种植体黏膜炎的系统性因素有:吸烟、糖尿病、性别、放疗、负荷时间;局部因素有:残余粘接剂、角化龈不足。种植体周围炎的系统性因素有:牙周炎史、吸烟、糖尿病、酒精依赖;局部因素有:残余粘接剂、角化龈不足、种植体表面、基因特质等。课后,Frank Schwarz 教授非常郑重的在我的《种植体周围感染:病因、诊断与治疗》上留下了签名,这个珍贵的签名是我此次德国游学最宝贵的收获之一。

 

专家介紹
  • 赵勇博士
      U-Family Dental创办人,华西医科大学口腔种植学硕士,华西医科大学口腔修复学博士…[阅读全文]
  • 陈静医师(硕士)
      U-Family Dental 的负责人陈静,口腔主治医师。1999年由华西医科大学口腔医学院本科毕业[阅读全文]
联系我们